当院では患者様のご希望により、ご自身のカルテ、検査結果等の診断情報の開示を行っております。
開示申請が出来る方
患者様ご本人、法定代理人、患者様から代理権を与えられた親族、成年後見人等
必要書類
１．申請書
●当院書式の診療情報・診療記録開示申請書（様式第１号）
２．添付書類
患者さんとの関係性により必要書類・証明書等が変わりますので、
ご用意いただきますようお願いいたします。
患者さんとの関係を証明する書類は、発行から3ヶ月以内のものとします。
申請者 | 必要書類・証明書等 | |
1 | 患者様本人 | ●身分証明書（注1） |
2 | 法定代理人（※１） (ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみ) | ●申請者の身分証明書（注1） ●続柄を証明する戸籍謄本等 又は家庭裁判所の審判書等 |
3 | 患者様本人から代理権を与えられた親族（※２） | ●申請者の身分証明書（注1） ●当院書式の委任状（様式第２号） ●続柄を証明する戸籍謄本等 |
4 | 診療契約に関する代理権が付与されている 任意後見人 | ●申請者の身分証明書（注1） ●当院書式の委任状（様式第２号） ●登記事項証明書 |
5 | 法定後見人 | ●申請者の身分証明書（注1） ●登記事項証明書 |
6 | 患者様が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんの世話をしている親族（※２） 及びこれに準ずる者（※３） | ●申請者の身分証明書（注1） ●病状等を証明する診断書（注2） ●続柄を証明する戸籍謄本等 |
7 | 法律事務所、保険会社、委託会社 | ●申請者の身分証明書（注3） ●委任状もしくは同意書 |
8 | 遺族 (患者様の配偶者、子、親、及びその他の法定相続人)（※４） | ●申請者の身分証明書（注1） ●続柄を証明する戸籍謄本等 |
※１：親権者、未成年後見人
※２：配偶者及び血族の二親等までの範囲
※３：患者の介護等を行っている実質的に親族に代わる立場のある者
※４：故人様の配偶者以外の法定相続人が開示を申請する際、相続の優先順位が高い、もしくは
優先順位が同じ法定相続人がいる場合は、診療記録開示に係わる協議書（各法定相続人の
同意書）並びに印鑑証明書が必要となります（発行から3ヶ月以内のもの）。
（注１）身分証明書の例：運転免許証、マイナンバーカード、健康保険被保険者証、パスポート等
（注２）当院受診継続中で、患者様ご本人の現況が確認できる場合は省略可
（注３）弁護士の場合：日本弁護士連合会が発行する弁護士資格を証明するもの及び
所属単位会の発行する身分証明書
保険会社、委託会社の場合：社員証。社員証が無い場合は名刺と本人確認書類
診療記録等の開示に要する料金一覧
※料金は下記料金表の中で、開示において希望した費用（消費税込）の合計です。
①診療録等（コピー）代 コピー用紙 １枚 ３３円 ＣＤーＲ 1枚 3,３０0円 |
②画像（コピー）代 ※Ｘ－Ｐ、ＣＴ、ＭＲ、関節鏡、骨密度 光沢紙 1枚 550円 ＣＤーＲ 1枚 3,３００円 フィルム 1枚 ４,４００円 |
③生理検査記録（コピー）代 ※超音波検査、心電図、スパイロ、 筋電図、ＡＢＩ、ホルター心電図 コピー用紙 1枚 ３３円 CDーＲ 1枚 3,３００円 |
※郵送による受取をご希望の場合、別途送料のご負担をお願いいたします。
開示申請及びお問い合わせ窓口
医療法人社団我汝会えにわ病院 診療情報管理室
〒061-1449 北海道恵庭市黄金中央2丁目1番地1
電話番号：0123-33-2333
受付時間：平日8:30～17:00 ※土・日・祝日は行っておりません。
