えにわ病院

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〒061-1449 北海道恵庭市黄金中央2丁目1番地の1　TEL：0123-33-2333（代） FAX：0123-33-5108
整形外科外来は予約制です。予約専用電話番号:フリーダイヤル0120-601-023

我汝会えにわ病院では、患者様からの希望に応じて診療情報を開示します（※注1）。
この情報の開示をお求めになれる方は、患者様ご本人もしくは、その縁故者（※注2）に限定されます。情報開示をお求めになる方は医療相談窓口まで申し出てください。
診療情報・診療記録開示申請書をお渡しします。また、ご本人､法定代理人､任意後見人、縁故者､親族には、ご身分を証明する書類（運転免許証､パスポート､健康保険被保険者証等）や戸籍謄本等も必要となりますので、申請書に添えて提出または提示してください。
なお、本申請書は速やかに処理いたしますが、開示にあたりましては次の3点を検討しなければなりませんので若干の猶予をいただきます。
さらに、当院院長または主治医が次の判断を行うときは開示の全部または一部を控えることがありますので、ご了承ください。

１）	対象となる診療情報の提供、診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがあるとき

２）	診療情報の提供、診療記録の開示が、患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき

３）	前二号のほか、診療情報の提供、診療記録の開示を不適当とする相当な事由があるとき

開示される診療情報は以下のもの､又はその一部を含みます（※注1）。

●現在の症状および診断病名(入院・外来診療録､看護記録を含みます)(※注3)､
●予後処置および治療の方針
●処方する薬剤については、薬剤名、服用方法、効能、特に注意を要する副作用
●代替え治療方法がある場合には、その内容および利害得失
●手術や侵襲的な検査を行う場合には、その概要、危険性、
●実施しない場合の危険性、合併症の有無
●画像情報(レントゲン写真､内視鏡写真､CT・MRIの写真､超音波写真等)(※注3)
●血液検査、病理検査､生理学的検査などの諸検査結果
●コスト情報(レセプト請求内容)
●医師による診療経過・詳細についての個人面談による説明

※注１
当院では、日本医師会が作成した「診療情報の提供に関する指針」を基本にして開示を行います。開示にあたって患者様が「知らないでいたいという希望」を表明される場合には、これを尊重します。
※注２
開示を求めることができる方は、原則として次のとおりです。（郵送による開示申請は受付できませんのでご注意ください。）

１）	患者様が成人で判断能力のある場合は、患者様ご本人

２）	患者様に法定代理人がある場合は法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年者で、合理的判断が可能と考えられる場合はご本人でも請求できます。

３）	患者様が満15歳未満の場合は、親権者となります。

４）	患者様ご本人から代理権を与えられた親族となります。

５）	診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人,成年後見人

６）	患者様が成人であっても判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんのお世話をしている親族およびこれに準ずる縁故者とします。

７）	縁故者（6でいう）とは、第2親等（血族・姻族とも）までの縁故者とします。

８）	代理権のあるご親族、縁故者には患者様ご本人による委任状が必要となることがあります。但し、遺族による開示を求めることができる方は、患者様の配偶者、子、父母及びこれに準ずるもの（法定代理人を含む。）とします。

※注３
情報のコピーを希望される場合には実費を申し受けます。（コピ－された書類は、医師法による守秘義務を帯びたものですので開示申請者以外の方には開示できません。）